2026-10-02 12:53:56 分类：案例研讨
前阵子接了咨询，当事人是个96年的小伙子，叫小周，做户外直播的。
去年春天，他播到一半直接栽河边了。送医抢救，查出急性冠心病，前前后后花了快35万。职工医保报完，自己还掏了32万。
他一年前刚好在抖音刷到一款百万医疗险，一年交320块，保额三百万。他当时想着自己年轻，买个以防万一，没想到真用上了。
结果呢？拒付。一分钱都没给。
算法先核赔，人类靠边站
给出拒付结论的，不是哪个核赔专员，是保险公司的大数据算法。
小周投保的时候，健康告知就是手机上弹个框，问你有没有什么疾病，点“全部无”就能下一步。他那三年前单位体检，报告说血脂偏高，他后来复查已经正常了，早把这事儿忘后脑勺去了，哪能想到要填。
保险公司呢？算法直接对接了第三方体检机构的数据库，三年前那行字直接被抓出来，触发了拒赔规则，连人工复核的流程都没走。直接发了个电子通知书，说你未如实告知，解除合同，拒付所有理赔款。
抖音短视频保险购买页自动健康告知弹窗
说实话，我做了这么多年法律观察，见过的拒赔没有一百也有八十，这种全算法一言堂的，还是近几年才多起来的。
以前核赔怎么也得有个人看看材料，问问情况，现在好了，算法成本低，一天能拒一万件，谁管你那个异常是不是已经痊愈，是不是压根不影响这次发病？
小周这次发病是冠心病，跟三年前一次体检血脂高有关系吗？就算有关系，他那时候不知道自己有这个病啊，怎么告知？算法不管，规则写死了，只要有异常记录，直接拒。
未如实告知，怎么就成了拒付万能筐
这两年我碰到的保险理赔拒付，十件有七八件都是拿“未如实告知”当理由。放在十年前，哪有这么多？
本质就是大数据给保险公司递了刀。以前保险公司要查投保人的过往记录，得发协查，一个个跑，成本高，所以大部分小异常也就过了。现在倒好，你在哪买过降压药，在哪做过体检，甚至你外卖经常点重油重盐的餐，算法都能拿到，随便一抓就是一个异常。
商业保险理赔拒付通知书未如实告知条款页
对吧？你说现在三十岁以上的人，谁体检报告上没几个结节、几个箭头？难不成买个保险，得把十年前所有的体检报告都翻出来，一个个对？
更何况，现在互联网卖保险，那个健康告知就是故意做的反人类。十几条问题堆一起，你不点同意根本买不了，普通人谁能逐字看完？保险公司就是吃准了你不会看，等理赔的时候再翻旧账。
这合理吗？《保险法》明明写的是“询问告知”，保险公司问你什么，你说什么，没问到的不需要告知。现在算法把所有你有过的异常都挖出来，不管有没有问到，都算你未告知，这不是明摆着钻法律的空子吗？
小周这个案子，保险公司的健康告知里，根本就没问“三年内是否有过血脂异常”，只问了“是否有冠心病、高血压”，凭什么拿这个说事儿？
遇到算法型保险理赔拒付，该往哪下口
遇到算法型保险理赔拒付，该往哪下口
很多人一拿到拒付通知书，就觉得肯定是自己不对，自认倒霉算了。真的别。
我经手的好几个类似案子，最后都拿到赔偿了，不是说我们有多能说，是算法拒赔本身就很多漏洞。
第一个突破口，就是个人信息来源合法吗？保险公司要调你的体检记录、就医记录，必须经过你明确授权对吧？很多算法核保用的数据，都是保险公司跟第三方机构私下合作拿到的，根本没问过你同意不同意，这本身就违反《个人信息保护法》，拿到法院，这个证据根本不能用。
小周那个案子，我们就是从这一点切入的，保险公司拿不出小周授权他们调三年前体检报告的证明，最后协商下来，赔了28万，虽然没全额赔，但也够覆盖大部分医药费了。
第二个突破口，就是看异常跟本次理赔的疾病有没有因果关系。你十年前长过智齿，能拿这个拒你肺癌的理赔吗？显然不行啊，法院也不会认。
第三个，就是看健康告知有没有问到这个异常。没问到的，你根本没必要说，就算查到，也不算未告知。
不过话说回来，真要闹到法院，对普通人来说还是耗精力。能找明确顾问帮你核保的，就别随便刷短视频随手买互联网保险，真要买互联网的，一定截个屏保存好当时的健康告知页面，别出了事连当时问了什么都找不到。
我前阵子跟一个离职核赔员吃饭，他说现在公司要求算法拒赔率要提到20%，不然算法白买了。说白了，这套东西就是为了多拒赔，多省钱，把风险全甩给普通人。
法律还在追着新技术跑，我们普通人得先给自己提个醒：别以为买了保险就万事大吉，真出了事，保险公司说拒付，你得先想想，这里头是不是算法给你挖了坑。
别吃了哑巴亏。
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文章名称：被算法卡住的32万：拆解保险理赔拒付的新套路
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